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職工門診統(tǒng)籌起付線怎么算? 西安新發(fā)布!
門診統(tǒng)籌是指基本醫(yī)療保險中把參保人員的門診費用納入統(tǒng)籌ji金報銷的范圍。這是醫(yī)療保險待遇的一種形式,簡單地說,就是將參保人員的普通門診費用納入報銷,由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌ji金和個人共同負擔普通門診費用。
目前,一個自然年度內,西安市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌起付線為200元。那么職工門診統(tǒng)籌起付線到底怎么算?是單次還是累計?
“不是每一次就醫(yī)購藥都要累計200元起付?!蔽靼彩嗅t(yī)保經辦服務中心工作人員表示,一個自然年度內,參保職工一次或多次在定點醫(yī)療機構普通門診就醫(yī),醫(yī)保系統(tǒng)會自動記錄,在醫(yī)保相關目錄范圍內費用累計超過起付標準后,可以享受職工門診統(tǒng)籌待遇。
舉例來說,今年2月,小智在西安市定點二級醫(yī)院shou次就診發(fā)生醫(yī)保政策范圍內醫(yī)療費用180元,未達到起付標準。3月,小智第二次在西安市二級醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療費用220元,這次的費用在醫(yī)保目錄范圍內,前兩次就診時自付達到西安市職工年度起付標準200元(第一次180元+第二次220元=400元),可以享受職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇。西安市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷的起付線為200元,在職職工在二級醫(yī)院的報銷比例為60%。小智本次可報銷:(400-200)元×60%=120元。本年度內,小智第三次及以后在定點醫(yī)療機構就診,不需要再負擔起付標準費用,直接按比例報銷醫(yī)療費用。需要注意的是,一個年度內,在職職工門診統(tǒng)籌zui高支付限額為2000元。
還有市民疑惑,“我的醫(yī)保個人賬戶和我父親綁定了‘家庭共濟’功能,那么我父親在門診看病使用我個人賬戶里的錢,為什么不可以累計到門診起付線?”工作人員釋疑,之所以不可操作是因為家庭共濟指的是共濟醫(yī)保個人賬戶,并非起付線。所謂個人賬戶家庭共濟使用,是指“個人賬戶可以用于支付參保人員配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定范圍內的由個人負擔的費用。”也就是說,職工醫(yī)保個人賬戶的歷年結余資金,從職工本人使用,拓展到可以給配偶、父母及子女等家庭成員共濟使用。共濟關系綁定后,授權人的配偶、父母、成年子女就醫(yī)時需要打開本人的醫(yī)保電子憑證就診(即實名就診),不能在就診時直接使用授權人信息,否則將被定義為欺詐騙保行為。
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