7月16日，四川省涼山州鹽源縣興源水電開發(fā)有限責(zé)任公司石門坎電站5名職工在電站冷水河取水口底格欄柵廊道清除堵塞體取水時，發(fā)生淹溺事故，造成3人死亡、1人失蹤、1人輕傷。

9月18日，涼山州應(yīng)急管理局公布了《鹽源縣興源水電開發(fā)有限責(zé)任公司“7·16”較大淹溺事故調(diào)查報告》。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是在清除水電站取水口堵塞體過程中，因違章冒險作業(yè)而導(dǎo)致的一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故發(fā)生經(jīng)過

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7月16日15時左右

興源水電公司石門坎電站冷水河取水樞紐匯水渠堵塞。公司董事長、總經(jīng)理接電話匯報后，與安全環(huán)保部副部長商量，決定于當(dāng)日疏通匯水渠。

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18時左右

廖某、黃某德（駕駛員）、張某星（發(fā)電部運(yùn)行值長）、任某（公司發(fā)電部部長、營盤山電站負(fù)責(zé)人）、徐某兵（石門坎電站水工）5人下到匯水渠中進(jìn)行疏通作業(yè)，楊某、喬某（維護(hù)部職員）等6人在匯水渠上面的平臺處進(jìn)行輔助作業(yè)。

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19時30分左右

在清除堵塞體過程中，堵塞體潰決，水體突然泄放，大量河水涌入廊道，將正在作業(yè)的廖某、黃某德、張某星等5人沖進(jìn)匯水池，其中4人從匯水池下方泄水閘閘孔沖入泄水槽，最后沖入冷水河，黃某德、張某星、任某溺水死亡，徐某兵現(xiàn)場自救成功，廖某失蹤。

事故原因

（一）直接原因1.長時間降雨導(dǎo)致河道推移質(zhì)大量增加。7月14日至16日，由于區(qū)域內(nèi)長時間降雨，造成熱水河取水樞紐大量漂浮物和泥沙淤滿沉砂池，有少量水進(jìn)入冷水河的匯水池。由于缺乏熱水河來水的拉動，冷水河底格欄柵廊道頂又有大量泥沙進(jìn)入，形成左側(cè)廊道段完全堵塞。堵塞物多為小粒徑砂石，透水性強(qiáng)，因淤積時間較短，穩(wěn)定性極差，在透水量增加后，砂石堵塞體潰決。2.事故現(xiàn)場應(yīng)急處置不當(dāng)。作業(yè)人員在廊道進(jìn)行堵塞體清除作業(yè)時，砂石堵塞體潰決，致冷水河大量來水從廊道涌出，將廊道作業(yè)人員沖入?yún)R水池。現(xiàn)場施救人員聽到被困人員喊“把沖砂閘門提起”后，未對提閘后可能出現(xiàn)的風(fēng)險做出正確的判斷，慌亂中盲目提閘放水，導(dǎo)致4人從閘口沖入冷水河。3.清除廊道堵塞體過程中違章冒險作業(yè)。興源水電公司未按照《水電站有限空間安全操作規(guī)程》（以下簡稱《規(guī)程》）將冷水河取水口辨識為有限空間并進(jìn)行管理。未按照《規(guī)程》設(shè)置監(jiān)護(hù)人、對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育、配備必要的搶救器具、佩戴防護(hù)用品和應(yīng)急裝備、執(zhí)行有限空間作業(yè)審批許可等制度，未選擇河水流量較小時段進(jìn)行作業(yè)。（二）間接原因1.作業(yè)現(xiàn)場管理混亂。在清除廊道堵塞體過程中，現(xiàn)場缺乏統(tǒng)一指揮管理，現(xiàn)場相關(guān)負(fù)責(zé)人未制止非維護(hù)部人員進(jìn)入廊道參與作業(yè)。2.主要負(fù)責(zé)人未落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。興源水電公司董事長陳＊權(quán)長期不在興源水電公司，未履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)。3.安全風(fēng)險防范措施未落實(shí)。興源水電公司未按照四川省水利廳印發(fā)的《水利行業(yè)監(jiān)管水電站有限空間安全生產(chǎn)專項整治實(shí)施方案》對電站的取水口、沉砂池等進(jìn)行有限空間辨識。清除廊道堵塞體作業(yè)前，相關(guān)人員對廊道堵塞體潰決引發(fā)的安全問題缺乏正確判斷，未制定作業(yè)方案，未采取有效的防范措施，未配齊應(yīng)急救援物資。4.未開展有限空間安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。興源水電公司未制定安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，未對從業(yè)人員開展有限空間作業(yè)安全教育培訓(xùn)。清除廊道堵塞體作業(yè)人員對操作規(guī)程、作業(yè)風(fēng)險、安全防護(hù)、應(yīng)急處置等知識掌握不足。5.未開展有限空間應(yīng)急救援演練。興源水電公司未按照有限空間專項應(yīng)急預(yù)案開展有限空間應(yīng)急演練，從業(yè)人員不具備必要的應(yīng)急知識和應(yīng)急處置能力，現(xiàn)場施救過程中決策不當(dāng)、錯誤施救。6.地方政府和有關(guān)部門安全監(jiān)管不到位。地方政府和有關(guān)部門未牢固樹立安全發(fā)展理念，落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”“行業(yè)監(jiān)管”“屬地管理”要求不到位，對小水電站安全監(jiān)管相互推諉扯皮，存在監(jiān)管空檔，未對小水電站有限空間作業(yè)進(jìn)行安全監(jiān)管。

事故追責(zé)

興源水電公司總工程師楊某，負(fù)責(zé)公司技術(shù)管理工作，分管安全環(huán)保部、生技部、維護(hù)部。對本次事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任和主要管理責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪。建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

建議給予興源水電公司及其“實(shí)際控制人”、大橋水電公司、興源水電公司法人、董事長等相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人給予行政處罰。

安全提示

特殊場合開展施工作業(yè)必須嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定程序進(jìn)行事前準(zhǔn)備和審批制定應(yīng)急預(yù)案切勿盲目違章冒險作業(yè)

有限空間作業(yè)一定要做好

現(xiàn)場安全管理和監(jiān)護(hù)

以下“三字訣”要牢記！

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